INSCRIPTION EN LIGNE


Nous demandons une participation de 125 € par adulte et
65 € par enfant de moins de 16 ans couvrant ainsi les frais relatifs aux différents repas.
Tarif différent pour les Vélos
 

Toute inscription ne sera effective que lors de la réception de son règlement.

Clôture des inscriptions le 30 Avril

COORDONNÉES DU PILOTE

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Tél. fixe :
Tél. mobile :
Courriel :

COORDONNÉES DU PASSAGER

Civilité :
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COORDONNÉES DU VEHICULE

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Année :
N° Imm. :
CATEGORIE :
Cyclecars et Tricyclecars
Moto
Classic
Grand Sport et Vintage
Side-car
Vélo

COORDONNÉES DE LA COMPAGNIE D'ASSURANCE

NOM :
N° Police :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Tél. :
HEBERGEMENT : Loge à l'hôtel ou autre, (réservation par vos soins, à votre charge)
Loge chez l'habitant * (gratuit, dans la limite des disponibilités)
*ARRIVEE Jour et heure prévue :
*DEPART Jour et heure prévue :
Nombre d'Adulte :
Enfant - de 16 ans :
MODE DE PAIEMENT :
Chèque (français)
Paypal
Virement
Participation : Je participerai en 2018 à la 12éme édition du G.P.R.Y.
REGLEMENT : J'ai lu et accepte le règlement ci-contre.
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Mise à jour le : dimanche 22 avril 2018 
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